*

Saul Schubak

Maakuntavero – ainoa järkevä ratkaisu soteen

Keskustelu sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisesta on kulkenut samoilla raiteillaan jo pitkään ja pääosassa ovat olleet kapean sektorin soteosaajien hallinnolliset laatikkoleikit sekä eri puolueiden valtapolitiikka. Vaikka silloin tällöin muistetaankin mainita, että palvelut ja asiakas on asetettava etusijalle, on tämä näkökulma jäänyt julkisessakin keskustelussa vähemmälle.

 

Laadukkaalla ja hyvin valmistellulla sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksella tulee olla kolme tavoitetta: 1. Palveluiden parantaminen 2. Kustannusten nousun ehkäiseminen vanhusväestön määrän lisääntyessä (säästöt) ja 3. Läpinäkyvyyden lisääminen.

 

Erilaiset valtapoliittiset pyrkimykset on nyt asetettava sivuun ja ajateltava Suomen kokonaisetua. Keskusta sai peruslinjauksista sovittaessa 18 itsehallintoaluettaan ja kokoomus sai valinnanvapauden lisääntymisen. Erilaisia asioita on pyritty yhteensovittamaan, mutta tällä menolla uudistukseen ollaan imaisemassa kaikkien puolueideologioiden huonoimmat puolet.

 

On muistettava, että sosiaali- ja terveydenhuolto on julkisen sektorin ylivoimaisesti suurin menoerä, joka syö noin 60% kokonaispotista ja tällaista budjettivaltaa ei voida alistaa pikkumaiselle eturyhmäpolitikoinnille. Kirjoittajat eivät ainakaan asettaisi kavereiden suojatyöpaikkoja, varsinkaan näin tärkeässä asiassa, kansakunnan edun edelle.

 

Sekä kokoomuksen että keskustan ideologian vastainen

 

Uudistuksesta uhkaa tulla sekä kokoomuksen että keskustan kannattajien ideologinen painajainen. Nähdäksemme kokoomuslaisille olisi tärkeää, ettei tulonsiirtoja kaupunkialueilta syrjäseuduille toteutettaisi toteutuneiden kustannusten, vaan reilujen ja läpinäkyvien kriteerien mukaisesti. Kannustimien on oltava sellaisia, että toimijoille asetetaan riittävä intressi toimintojen tehokkaaseen järjestämiseen. Näiden tulonsiirtojen muuttaminen läpinäkyviksi, reiluiksi ja toiminnan tehostamiseen kannustaviksi asettunee korkeaksi prioriteetiksi kokoomuksen asialistalla.

 

Keskustalaisille ongelma on erityisesti keskitetty päätöksenteko, jossa budjettivalta on siirretty Arkadianmäelle kauas palvelunsaajasta. Lopullinen vallankäyttäjä on siis kaukana kansalaisen ulottumattomissa ja lähidemokratia vain nimellistä. Keskustan onkin ideologisesti luontevaa pyrkiä vallan hajauttamiseen ja päätösvallan siirtämiseen mahdollisimman lähelle kansalaisia.

 

Nyt keskustelussa oleva sosiaali- ja terveydenhuollon malli yhdistää ideologisesti nurjimmat puolet molempien puolueiden aatteista. Jos järjestämisvastuu siirtyy maakunnille rahoituksen siirtyessä Arkadianmäelle, tulee tulonsiirroista automaattisia ja vaikeasti seurattavia. Järjestelmä kannustaa jokaista maakuntaa palkkaamaan maan parhaat sotelobbarit kerjäämään parhaimmat edut Arkadianmäeltä omaan maakuntaan. Maakunnan kannalta paras lopputulos tällaisessa mallissa saavutetaan investoimalla mahdollisimman paljon mahdollisimman kalliiseen infrastruktuuriin, jota on poliittisesti lähes mahdotonta purkaa investointien valmistuttua. Samalla järjestelmä kannustaa lisäämään muitakin menoja, aivan kuin vanhassa valtionosuusjärjestelmässä, jossa kunnille maksettiin valtionosuuksia niiden henkilöstön suhteessa.

 

Mallin lopputuloksena on siis vaikeasti hahmotettava tulonsiirtojärjestelmä, budjettivallan keskittyminen sekä alati paisuvat sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannukset – kaikki  katastrofin ainekset siis samassa paketissa.

 

On myös aikoihin eletty, kun Keskusta on keskittämässä rahoitusvaltaa maakunnista Helsinkiin täysin vapaaehtoisesti ja Kokoomus puolestaan jakamassa kaupunkilaisten rahat maalle ilman pidäkkeitä tai selkeää päämäärää.

 

Mikä siis neuvoksi?

 

Hallinnollinen kilpailu avainasemassa

 

Oscar Wilde lausui aikanaan: “Byrokratialla on taipumus kasvaa kohtaamaan kasvavasta byrokratiasta aiheutuvat tarpeet.” Tämä, myös Parkinsonin lakina tunnettu tendenssi, on valitettavasti universaali.*

Efektiä estämään on olemassa oikeastaan vain kolme pitkällä tähtäimellä tehokasta keinoa. Keinot ovat vallankäytön pidäkkeet ja rajoitteet, hallinnollinen kilpailu ja julkisten palvelujen laajuuden tarkka määrittely.

 

Pidäkkeiden ja rajoitteiden tarkoituksena on estää varojen suora väärinkäyttö ja kustannusten äkillinen karkaaminen käsistä. Pitkällä tähtäimellä ne eivät kuitenkaan estä kustannusten kasvua, mutta parhaimmillaan ne hidastavat kasvuvauhtia. Eli vaikka valittaisiin Hugo Chávez presidentiksi, ei vessapaperi heti loppuisi kaupan hyllyltä, mutta valitkaapas muutamalle jatkokaudelle, niin loppuu vessapaperin lisäksi myös ruoka.

 

Hallinnollinen kilpailu on se, joka takaa kustannusten pysymisen kurissa ja tarpeeksi pitkälle vietynä jopa kustannusten laskun. Soteuudistuksessa tämä tarkoittaa, että mikäli kustannukset kasvavat naapureita nopeammin, alkaa huonosti asioitaan hoitavan maakunnan väestö reagoida. Ensin luodaan kovaa painetta päättäjiä kohtaan ja lopulta muutetaan pois, mikäli muutosta ei ole luvassa. Tällainen järjestely estää tehottomuudet paremmin kuin mikään keskussuunnitelma. Lisäksi parhaat käytännöt pääsevät helpommin leviämään. Yhden mallin uudistuksissa parhaita käytänteitä ei koskaan edes synny.

 

Lopuksi on tehtävä selkeä rajanveto siitä, mikä kuuluu julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon piiriin ja mikä ei. Tällä varmistetaan, etteivät kustannukset pääse nousemaan sektorin oman itsemäärittelyn takia eikä resursseja siirretä akuutista hoidosta jonnekin, joka ei kuulu julkiselle sektorille laisinkaan. Kuinka paljon ei-lääketieteellisistä syistä tehtävää plastiikkakirurgiaa tulee kuulua julkiselle sektorille? Tai onko hedelmöityshoidot maksettava julkisista varoista? Vaikka julkinen keskustelu näistä asioista vaikeaa onkin, on se sitäkin tarpeellisempaa.

 

Ratkaisuna laaja itsehallinto ja maakuntavero

 

Ideaalissa maailmassa olisimme luoneet ymmärryksen menoista ja byrokratian mekanismeista jo 10–15 vuotta sitten. Niin pitkään olemme tienneet, ettei järjestelmämme ole kestävällä pohjalla ja että sitä on uudistettava. Tuolloin olisi riittänyt normituksen ja lakisääteisten tehtävien vähentäminen. Kunnat olisivat hoitaneet ongelman tuolloin itseohjautuvasti keskinäisen yhteistyön kautta. Mikäli olisimme toimineet tuolloin näin, olisi meillä tänä päivänä todennäköisesti optimaalisen kokoiset keskenään kilpailevat sotealueet, jotka olisivat syntyneet spontaanisti ja ilman hallituksen ohjausta saati nyt nähtyä hirveää vääntöä.

 

Valitettavasti tätä parasta uudistusmallia emme voi enää käyttää. Meillä on tällä hetkellä liikaa kriisikuntia ja uudistuksella on liian kiire. On siis pakko perustaa ylhäältä määritellyt alueet. Mikä siis olisi malli jolla maksimoidaan tehokkaat vallankäytön pidäkkeet, hallinnollinen kilpailu ja tehtävien määrittely?

 

Suosituin vallankäytön pidäke on demokratia. Demokratian toteuttamiseksi tarvitsemme maakuntavaalit, laajan itsehallinnon ja maakuntaverotuksen. Kansalaisten on voitava itse äänestää sotestaan, jotta poliitikot voidaan pitää rehellisinä ja tehokkuuteen pyrkivinä. Mikäli rahoitus tulee valtiolta, ei itsehallinnolla tai koko maakunnilla ole lopulta kuin vähäinen merkitys. Tällainen malli tulee muuttamaan rahan kuppaamisen maksimoinnin maakunnan pääasialliseksi kannustimeksi ja siten tosiasialliseksi tavoitteeksi.

 

Hallinnollinen kilpailu voidaan maksimoida sillä, että maakuntia on mahdollisimman monta. 18 on täysin riittävä määrä, mutta mikäli määrää vielä johonkin rukataan, tulisi sitä rukata ylöspäin eikä alaspäin. Mitä enemmän alueita, sitä paremmin hallinnollinen kilpailu tulee toimimaan. Parhaimmillaan jaloillaan voi äänestää vaihtamatta edes työpaikkaa, mikäli alueet saadaan pidettyä ihmisen kokoisina. Pienet alueet myös vahvistavat demokratiassa vaikuttamista ja vaikuttamisen laatua. Mikään ei saa kansalaisia luomaan päättäjilleen painetta samalla tavalla kuin läheltä löytyvä toimiva esimerkki asioiden paremmasta hoidosta. Ehkäpä juuri siksi se poliitikkoja pelottaakin.

 

Samalla päästään myös eroon ainaisesta vääntämisestä kuntaomisteisen, ulkoistetun, tilaaja-tuottajamallin, palvelusetelin ja yksityistetyn palvelun hyödyistä ja haitoista. Kaikille varmasti löytyy sijansa ja maakunnat osaavat takuulla itse päättää asiasta sosiaali- ja terveysministeriötä paremmin.  

 

Lopulta jäljelle jää kysymys, kuka määrittelee julkisen palvelun kattavuuden ja laadun? Parasta olisi, mikäli sen tekisivät mahdollisimman pitkälle maakunnat itse. Tällä tavalla jokainen valtion budjetissa pieneltä tuntuva yksityiskohtakin tulee tarkasteltua kunnolla läpi. Tämä johtanee joidenkin palvelujen karsimiseen julkisen kattavuuden alta ja toisaalta taas uusia toimenpiteitä otetaan varmasti nopeammin kattavuuden piiriin mikäli siihen on olemassa perusteet.

 

On myös selvää, että vaikka valtionosuusjärjestelmää on soteuudistuksen myötä uudistettava, ei sitä kannata romuttaa. Ei ole esimerkiksi mitään järkeä, ei inhimillisesti eikä taloudellisesti, siirtää vanhuksia kotiseudultaan syrjäseudulta toimivan vanhustenhuoltoinfran ja palvelujen ääreltä Helsinkiin.

 

Toimiva tasausjärjestelmä ottaa huomioon muutaman, selkeästi mitattavan kriteerin, joiden avulla eroja tasattaisiin tehokkaasti, läpinäkyvästi ja vastuullisuuteen kannustaen. Näitä voisivat olla esimerkiksi yli 65 vuotiaiden osuus väestöstä ja alle 16-vuotiaiden osuus väestöstä. Mitä kaikkea muuta tasausjärjestelmän tulee kattaa on lopulta poliittinen kysymys ja tärkeä sellainen.  Järjestelmän toimivuuden kannalta on kuitenkin tärkeintä, että mittarit ovat selkeitä, eivätkä kannusta tuhlailevuuteen.

 

Lopuksi on kommentoitava Arto Satosen hämmästyttävää väitettä, jonka mukaan uusi verottava hallinnon taso automaattisesti nostaisi kokonaisveroastetta. Olemme kyllä törmänneet erääseen teoriaan, jonka mukaan kilpailu, läpinäkyvyys ja kansalaisten kontrolli nostaisivat kustannuksia, emme vain aikaisemmin ole kuulleet sitä kokoomuslaisen suusta.

 

Lyhyesti

 

Mahdollisimman kattava itsehallinto, mahdollisimman paljon alueita, rahoitus mahdollisimman pitkälle palveluja käyttävältä väestöltä maakuntaveron muodossa ja suorat vaalit pitämään poliitikot rehellisinä. Hoidetaan soteuudistus kunnialla kotiin näillä lääkkeillä. Se on kaikkien etu.

 

Kirjoittajina toimivat Saul Schubak ja Mikko Kärnä. Saul Schubak on Kokoomuslainen mielipidevaikuttaja Helsingistä ja Mikko Kärnä on Keskustalainen kansanedustaja Lapista.

 

*Teoreettisempaa tarkastelua kaipaaville kehotamme tutustumaan esimerkiksi William Niskasen budjetinmaksimointimalliin

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

0Suosittele

Kukaan ei vielä ole suositellut tätä kirjoitusta.

NäytäPiilota kommentit (15 kommenttia)

Käyttäjän rakennusliikeerbau kuva
Pekka Iiskonmaki

Reipas verojen korotus panee talouteen vauhtia.

Käyttäjän saul kuva
Saul Schubak

Ei tässä olla veroja nostamassa. Maakunnille siirtyy tehtäviä kunnilta ja valtiolta. Verojenkantotarve kulkee käsi kädessä tehtävien kanssa. Ehdottamamme uudistuksen jälkeen tehtäviä olisi vähemmän ja kilpailua enemmän. Todennäköisempi lopputulos on siis verojen lasku.

Käyttäjän JaakkoAalto1 kuva
Jaakko Aalto

Veroasteen nousua on pyritty piilottamaan runsastamalla erilaisten verojen ja veroluonteisten maksujen nimikkeistöä. Pilkkomalla kokonaisuus osiin on perinteinen keino, jolla kokonaisuuden hahmottamista pyritään vaikeuttamaan On vahvasti syytä epäillä, että siitä tässäkin uuden verotason kehittelyssä on kysymys.

Käyttäjän saul kuva
Saul Schubak Vastaus kommenttiin #3

Päinvastoin. Tämän jälkeen terveydenhuolto rahoitetaan maakuntaverolla ja on siten hyvinkin läpinäkyvää paljonko terveydenhuolto maksaa. On myös läpinäkyvää, paljonko kustannus on suhteessa naapurimaakuntiin.

Jos oikeasti uskot teoriaasi, sen perusteella meidän pitäisi poistaa kunnallisverokin ja kerätä se valtion veroilla, joita on muuten kymmenittäin.

Käyttäjän rakennusliikeerbau kuva
Pekka Iiskonmaki

#2
Saul.
Suomi ei pysty alentamaan verojaan ja siksi paras kansanaines talouden kannalta valuu koko ajan maasta pois.

Yrityksistä perustetaan jo suuri osa Suomen ulkopuolelle. Kokoomus on jo näyttänyt ikenensä. Hampaat puuttuu.

Käyttäjän saul kuva
Saul Schubak Vastaus kommenttiin #4

Tästä syystä tarvitsemme hallinnollista kilpailua, jotta tehtäviä voidaan karsia ja jäljelle jääviä tehdä tehokkaammin. Sellaista mahdollisuutta ei ole missä tuhlataan nykymalliin ja silti verot laskisivat.

Käyttäjän rakennusliikeerbau kuva
Pekka Iiskonmaki

#6
Tuloveroja olisi pitänyt heti leikata velaksi, että talous lähtee nousuun.

AY -maksujen verovapaus poistettava ja laittomista lakoista kunnon sakot ja sanktiot.

Kansanedustajille max. kaksi kautta ja sitten oikeisiin töihin.

Käyttäjän TomiSolakivi kuva
Tomi Solakivi

Mahtaakohan tässä yhteisestä kirjoituksesta huolimatta olla Helsinkiläisellä Schubakilla ja Enontekiöläisellä Kärnällä ihan samanlainen näkemys siitä, mitä SOTE-palveluiden rahoitukselle tulee tapahtumaan?

Schubakin esittämässä tulkinnassa kun Kärnän alue vastaisi ihan itse palveluidensa rahoituksesta, toisin kuin nykyään, kiitos verotulojen tasausjärjestelmän.

Veikkaisin, että Kärnä ei ainakaan ole tasausjärjestelmästä luopumassa, mikä tarkoittaa sitä että rahoitus ei edelleenkään tule palveluiden käyttäjiltä, vaan ihan jostain muualta.

Käyttäjän saul kuva
Saul Schubak

Kirjoitimme näin: "On myös selvää, että vaikka valtionosuusjärjestelmää on soteuudistuksen myötä uudistettava, ei sitä kannata romuttaa. Ei ole esimerkiksi mitään järkeä, ei inhimillisesti eikä taloudellisesti, siirtää vanhuksia kotiseudultaan syrjäseudulta toimivan vanhustenhuoltoinfran ja palvelujen ääreltä Helsinkiin.

Toimiva tasausjärjestelmä ottaa huomioon muutaman, selkeästi mitattavan kriteerin, joiden avulla eroja tasattaisiin tehokkaasti, läpinäkyvästi ja vastuullisuuteen kannustaen. Näitä voisivat olla esimerkiksi yli 65 vuotiaiden osuus väestöstä ja alle 16-vuotiaiden osuus väestöstä. Mitä kaikkea muuta tasausjärjestelmän tulee kattaa on lopulta poliittinen kysymys ja tärkeä sellainen. Järjestelmän toimivuuden kannalta on kuitenkin tärkeintä, että mittarit ovat selkeitä, eivätkä kannusta tuhlailevuuteen."

Olet oikeassa, että näkemyksemme tasausjärjetelmän yksityiskohdista saattaa erota, mutta kaikki mitä tässä tekstissä kirjoitamme, on sellaista mistä olemme samaa mieltä. Tasausjärjestelmää ei muutenkaan voi päättää ennen kuin isommat asiat on lyöty lukkoon. Esimerkiksi viiden alueen mallissa olisi aivan eri tarve maakuntien väliselle tasaukselle kuin useamman maakunnan mallissa. Lupaan että pohdimme tasausjärjestelmää, sitten kun on sen aika.

Käyttäjän TomiSolakivi kuva
Tomi Solakivi

Uskon että pohditte. Samalla uskallan kuitenkin väittää, että alueiden määrä yhdessä tasausjärjestelmän kanssa on juuri se kohta, jossa järjestelmä kolahtaa kiville, ja jossa (kustannus)tehottomuus luodaan.

Ei ole mitenkään yllättävää, että toiveet SOTE-/ maakuntajaossa menivät Kokoomus-Kepu -akselilla niin kuin menivät. Samoin, poliittiset voimasuhteet, ml. tämänhetkinen galluptilanne huomioiden voi jo ennustaa lopputuloksen, joka on vahvasti siellä suuremman maakuntien välisen tasauksen tarpeen puolella.

Se taas tarkoittaa sitä, että melkoiselle osalle alueita insentiivit tehostaa toimintaa ja vähentää kustannuspaineita puuttuvat, kun laskun omista päätöksistä voi aina lähettää muille.

Käyttäjän saul kuva
Saul Schubak Vastaus kommenttiin #11

Siksipä juuri peräämme selkeää, ennakkoon määriteltyä tasausjärjestelmää, joka estää laskun lähettämisen seuraava-maksaa-periaatteella eteenpäin kuten tähän asti.

Käyttäjän jaga kuva
Lars-Erik Wilskman

Olennaista on mitä palveluja maakuntaverolla saisi? Poikkeaisivatko palvelut maakuntien välillä? Jos edellytetään, kuten oletan samat palvelut kaikille kaikkialla, niin palvelupaketti ei ehkä kasva kovin laajaksi. Ellei maakuntaveron suuruus vaihtelisi suuresti tai sitten maakuntien menoja tasattaisiin tulonsiirroin.
Ennen kuin kannattaa ottaa, on palvelujen sisällön ja laadun määrittelyn suhteen päästävä ratkaisuun. Olen kirjoittajien kanssa samaa mieltä siitä, että näpertelyihin ei päätösten valmisteluissa pidä antautua.

Käyttäjän saul kuva
Saul Schubak

Olennaista olisi nimenomaan antaa palveluiden ja tavan tuottaa niitä erota maakuntien välillä. Jos kaikki tehdään samanlailla, ei ole mitään järkeä ylläpitää useampaa maakuntaa. Pahoittelen jos pitkästä kirjoituksesta jäi epäselväksi, mutta tässä on meidän vaihtoehtomme ydin.

Käyttäjän jaga kuva
Lars-Erik Wilskman

Kysyisin vielä, kuuluisiko ajatuksissanne maakuntien velvollisuuksiin korvata myös sellaiset palvelut, joita se ei alueellaan tuotettuna kustanna, mutta jotka ovat toisella sote-alueella palvelujen valikoimissa? Eli toteutuuko potilaan valinnanvapaus soten puitteissa maakuntaan katsomatta?

Käyttäjän saul kuva
Saul Schubak Vastaus kommenttiin #14

Eli kysyt voisiko naapurin maakunnasta käydä ottamasta ilmaiseksi palvelun josta ei oman maakunna veroista maksa omaan maakuntaan. Omasta puolestani olen sitä mieltä ettei tietenkään.

Toimituksen poiminnat